城乡居民基本医疗保险政策解读

——慢性病鉴定及待遇标准 

一、经办政策依据 

依据《锡林郭勒盟城乡居民医疗保险门诊管理办法》（锡署办字〔2018〕27号）文件规定执行。 

二、政策规定的慢性病种类及报销标准 

（一）支付范围：内蒙古自治区规定的基本医疗保险药品目录内，与所患慢性病及并发症病情治疗相符的药品费用。 

（二）支付标准： 

慢 性 病 病 种		报销比例	封顶线
Ⅰ类   慢性病	脑卒中后遗症、癫痫病、支气管哮喘、帕金森病、精神病、再生障碍性贫血、肾功能衰竭（非透析治疗）、恶性肿瘤姑息治疗（8种）	70%	一年累计报销   不超过3000元
Ⅱ类   慢性病	布鲁氏菌病、肝硬化（失代偿期）、有器质性病变的心脏病（高心病、冠心病、风心病、肺心病）、Ⅱ期以上高血压、糖尿病及并发症、结缔组织病、结核病、慢性阻塞性肺气肿、甲状腺功能低下（亢进）、慢性活动性肝炎、慢性肾小球肾炎、银屑病（12种）	60%	一年累计报销   不超过1800元

三、慢性病申报、鉴定及报销流程 

（一）慢性病申报：参保居民患有上述慢性病，持申报材料到旗社保大厅城乡居民基本医疗保险业务经办窗口申请鉴定，在办理窗口填写《正镶白旗城乡居民慢性病申请鉴定表》。 

（二）申报材料：申请慢性病需向旗医疗保障局提供旗县级公立医院近3年的住院病历或门诊病历或抢救病历或诊断证明和相关检查报告单及化验单或提供盟（地市）级及以上公立医院的诊断证明，进行登记备案。 

（三）报销流程：在我旗境内定点医疗机构和旗外区域公立医疗机构就诊的，需到旗人社大厅城乡居民基本医疗保险业务经办窗口申请报销，并提供以下材料：身份证复印件、发票（原件）、药品费用清单、一卡通回执单。 

（四）有效期限：参保居民通过慢性病鉴定审批后，须每三年重新鉴定审批一次。参保患者可在到期前三个月，到旗人社大厅城乡居民基本医疗保险业务经办窗口申请重新鉴定（重新申报鉴定流程与初次申报鉴定流程相同）。 

四、Ⅱ期以下高血压、糖尿病 

（一）保障对象：参加我旗基本医疗保险的城乡居民经规范诊断确诊为高血压、糖尿病（以下简称“两病”）需服用降血压、降血糖药物的“两病”患者。 

（二）申办材料：“两病”患者向旗医保局提供由二级医疗机构出具诊断证明并加盖医疗机构公章，即可办理慢性病，糖尿病患者需提供相关诊断证明或检验、检查报告单。 

（三）诊断标准： 

高血压：两次及以上在非同日静息状态下测得血压升高，可诊断为高血压，即收缩压≥140mmHg,舒张压≥90mmHg。 

糖尿病：典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食，不明原因体重下降），加上随机血糖≥11.1mmol/l，或加上空腹血糖≥7.0mmol/l，或加上葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1。无典型糖尿病症状者，需改日复查确认。 

（四）保障水平： 

起付标准：“两病”门诊报销不设起付线； 

报销比例：政策范围内药品费用由统筹基金支付，支付比例为50％； 

报销限额：高血压和糖尿病年度最高支付限额分别为300元和600元，“两病”并发的，年度最高支付限额为600元。 

五、有下列情况之一的，不予报销 

（一）患者本人死亡； 

（二）已鉴定为慢性病的参保人员，当年未参加城乡居民基本医疗保险； 

（三）使用慢性病报销资格为他人报销医药费用的； 

（四）违反城乡居民基本医疗保险其他规定的； 

（五）超出“两病”用药范围的药物。