为解决参保职工门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，完善职工医疗待遇保障，国家、自治区、盟行署相继出台了职工基本医疗保险门诊共济保障政策。为消除广大参保职工疑虑，进一步深入了解职工门诊共济保障政策，9月14日，正镶白旗召开职工门诊共济保障政策解读新闻发布会。

　　记者提问：

　　什么是职工门诊共济？

　　张雅婧

　　旗医疗保障局副局长：

　　门诊共济分两个层面的共济，一是个人账户家庭“小共济”。将职工医保个人账户使用范围从职工本人，扩大到其参加基本医保的“配偶、父母、子女”。近日，国办再次印发文件，进一步将职工医保个人账户共济亲属的范围由“配偶、父母、子女”，扩大至其参加基本医保的“近亲属”。二是统筹基金社会“大共济”。降低个人账户划转比例，把腾出来的资金形成一个新资金池，用于支付参保职工普通门诊就医购药费用，把钱用在最需要的人身上。

　　特别需要说明的是：无论在任何情况下，就医购药都必须使用患者本人的卡（码）。家庭共济政策“共济”的是职工医保参保人医保个人账户的钱，而非卡（码）本身。医保遵循的原则是“本人参保，本人享受待遇”。家庭共济后该原则不变，参保人依然用自己的医保看病就医，按规定享受本人的医保待遇。通俗的理解，钱可以共济，卡不能共用。

　　在办理医保家庭共济的过程中，还有一个概念不要混淆，就是亲情账户不等于家庭共济。亲情账户是为了方便老人、小孩等申领医保电子凭证，在“国家医保服务”App上推出的一项便民功能，解决的是不用携带“实体卡”的问题。亲情账户支持全国不同参保地的家庭成员添加，也就是监护人用手机添加亲情账户后，可以帮助他们出示医保电子凭证，用于挂号、买药、结算，但不能实现职工医保个人账户资金共用。因此，只是通过医保电子凭证绑定“亲情账户”并不能直接使用家庭共济资金，还需要办理个人账户家庭共济。

　　记者提问：

　　请讲解一下职工普通门诊的报销政策？

　　张雅婧

　　旗医疗保障局副局长：

　　普通门诊报销是指一个年度内，参保职工在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围内药品、医用耗材和医疗服务项目的普通门诊费用，纳入统筹基金支付范围。

　　1.起付标准。在职职工起付标准三级定点医疗机构500元、二级定点医疗机构300元、一级及以下定点医疗机构200元。起付标准按自然年度累计计算，最高不超过500元。退休人员三级定点医疗机构300元、二级定点医疗机构200元、一级及以下定点医疗机构50元。起付标准按自然年度累计计算，最高不超过300元。

　　2.报销比例。起付标准以下的门诊费用由参保职工个人自付，起付标准以上、年度最高支付限额以下的门诊费用按规定比例报销，三级医疗机构支付比例为65%，二级及以下医疗机构支付比例为80%，退休人员支付比例在同级别医疗机构支付比例上增加5个百分点。

　　3.年度最高支付限额。在职职工年度最高支付限额5000元，退休人员年度最高支付限额6000元。

　　记者提问：

　　哪些行为是欺诈骗保?

　　张雅婧

　　旗医疗保障局副局长：

　　无论是定点医疗机构、定点药店、参保人员和医保经办人员，都可能发生骗保行为。目前国家在大力打击欺诈骗保，以下这些都是欺诈骗保行为：

　　定点医疗机构的骗保行为有：1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医保基金；2.为参保人员提供虚假发票；3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围；4.为不属于医保范围的人员办理医保待遇；5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务；6.挂名住院；7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出等。

　　定点药店的骗保行为有：1.盗刷社保卡，为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗物品；2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出；3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务；4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票等。

　　参保人员的欺诈骗保行为有：1.伪造假医疗服务票据,骗取医保基金；2.将本人的社保卡转借他人就医或持他人社保卡冒名就医；3.非法使用社保卡,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利等。

　　医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为有：1.为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续；2.违反规定支付医疗保障费用；3.经办机构工作人员参与欺诈骗取医保基金等。

　　参保人请注意！自己的社保卡绝对不可以借给别人用！

　　社保卡只能本人就医使用。拿别人的社保卡去就医是欺诈骗保行为。一经发现，医保部门可按相关规定进行处理。一般来说，将追回骗取的医保基金，并将参保人纳入失信人员黑名单，影响参保人下一步享受医保待遇，情节严重的还将移交司法部门。

　　自2024年6月以来，国家医保局和锡盟医保局推送疑点数据近800条，主要涉及女性使用男性医保卡做妇科检查、买妇科用药，男性使用女性医保卡购买男科用药，成人使用本人医保卡购买仅限儿童用药等情况。针对这些违规项目我局也采取了责令退回医保基金、中止相关药店医保协议等措施。违规使用医保基金不仅会处罚相关药店，还会对参保人员有一定影响，《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条明确规定，“参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验”。第四十一条也明确指出，“将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月；使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药，造成医疗基金损失的，还应当处以骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。”如涉及金额较大、情节严重还会构成诈骗罪。